FRACTURES MANDIBULAIRES : FORMES CLINIQUES & PRISE EN CHARGE

 

III

FRACTURES MANDIBULAIRES 

FORMES CLINIQUES & PRISE EN CHARGE

I. FORMES CLINIQUES :

Formes cliniques des fractures mandibulaire

I.1.  FRACTURES DE LA PARTIE DENTEE :

 Les fractures symphysaires et para symphysaires 

Le signe pathognomonique de la fracture symphysaire est l’hématome du plancher sublingual. 

"Enfin, tout traumatisme, avec ou sans trait de fracture, sur la région mentonnière, doit faire rechercher une lésion au niveau des condyles mandibulaires".

Fracture symphysaire

 Les fractures de la région de la branche horizontale 

Fracture de la branche horizontale

Fracture de la branche horizontale
(sens sagittal/chevauchement)

 Les fractures de l’angle 

Fracture de l’angle 

 Les fractures alvéolodentaires 

I.2. FRACTURES DE LA PARTIE NON DENTEE :

 Les fractures de la branche montante

Fracture de la branche montante (Ramus)

 Les fractures du coroné 

 Les fractures de la région condylienne

Les fractures de la région condylienne

PRISE EN CHARGE  DES FRACTURES MANDIBULAIRES

A/ Fractures alvéolo-dentaire 

Après réduction des déplacements dentaires éventuels, une contention est réalisée par des ligatures ou une attelle en résine auto-polymérisable qui peut être renforcée par un fil métallique ou encore par un blocage intermaxillaire plus stable avec une possibilité de mettre en place une cale de surélévation molaire pour éviter les microtraumatismes.

 

Une motivation à l'hygiène buccale et le contrôle rigoureux de la vitalité pulpaire qui est perturbé en premier lieu sont indispensables. 

 

B/ Fractures basilaire 

B.1/ Traitement des fractures uni-focales

 Les fractures non déplacées :

Au niveau de la symphyse, de la branche horizontale et de l’angle, le traitement fonctionnel suffit en règle générale. 
Il peut être remplacé au début par un blocage simple avec des ligatures d’Ivy ou par une contention mono mandibulaire par arc métallique pendant environ 45 jours. 

Au niveau de la région condylienne, l’abstention thérapeutique est associée à une mobilisation prudente, avec des contrôles réguliers de l’ouverture buccale.

Au niveau du Ramus et du coroné, on indique le plus souvent une surveillance clinique et radiologique simple.

Les fractures déplacées et unilatérales :

a) Fractures symphysaires et parasymphysaires : 

le traitement est orthopédique par blocage maxillo-mandibulaire ou chirurgical par ostéosynthèse par plaques miniaturisées vissées ou bien il associe les deux méthodes.

b) Fractures de la branche horizontale (le corps mandibulaire) : 

Si les deux fragments sont dentés le traitement se fait par blocage maxillo-mandibulaire (45j), si un fragment est denté l’autre non une ostéosynthèse au fil d’acier associée à un BMM (traitement mixte) ou par une seule mini plaque à vissage monocortical.

c) Les fractures de la région angulaire :

En général, le traitement consiste en un blocage intermaxillaire ou une ostéosynthèse aux fils d'acier ou par mini-plaque vissée. Le blocage intermaxillaire peut être associé à l'ostéosynthèse.

Le traitement chirurgical est fortement indiqué en cas de déplacement défavorable des traits de fractures, une association avec une fracture condylienne, des fractures faciales multiples ou chez l'édenté total.

d) Fractures de la branche montante (Ramus) : 

L’action des masses musculaires massétérine et Ptérygoïdienne aboutit à une auto contention qui autorise souvent une abstention thérapeutique. En cas de déplacement persistant, le traitement chirurgical est délicat quelle que soit la méthode car le foyer de fracture est difficile à aborder. Le traitement est en règle orthopédique par blocage maxillo-mandibulaire.

e) Fractures de l’apophyse coronoïde : 

le traitement chirurgical est rarement indiqué (ostéosynthèse, coronoidectomie) et un blocage de courte durée de 8 à 15 jours peut être utilisé à titre antalgique. 
La rééducation (traitement fonctionnel)  doit permettre de juguler une limitation de l’ouverture buccale par atteinte du muscle temporal (hématome, rétractation).

f) Fractures de la région condylienne :

 Fracture sous condyliennes basses  (basicervicale) : 

Le traitement orthopédique : un blocage bimaxillaire sur cale molaire du côté de la fracture pendant 48 à 72 heures avec tractions élastiques antérieures pour réduire le déplacement suivie d’un BBM de 8 à 15jours. Après le déblocage, une mobilisation précoce de la mandibule en ouverture, fermeture, propulsion et diduction est recommandée.
Ou bien Le traitement chirurgical par mise en place d’une mini-plaque d’ostéosynthèse suivie d’une mécanothérapie 

 Fractures sous condyliennes hautes (cervicale) : 

Pour certains un blocage maxillo-mandibulaire de courte durée, n’excédant pas 8 jours, est effectué de la même façon que précédemment suivie d’un traitement fonctionnel décrit par Delaire. 

Pour d’autres, le blocage est contre-indiqué en raison des risques d’ankylose précoce. 

Une intervention chirurgicale peut être réalisée.

 En cas de fracture capitale de la tête condylienne :

Certains préconisent une mobilisation précoce avec ou sans blocage de courte durée par tractions élastiques antérieures sur cale molaire. 

D’autres auteurs sont partisans d’une intervention chirurgicale avec abord direct du condyle, résection de la tête « Condylectomie » et remplacement de celle-ci par un greffon osseux ou ostéochondral ou par une prothèse. Là encore, la rééducation précoce est de règle.

B.2/  Traitement des fractures bifocales :

Fractures symétriques :

 a) Fracture para-symphysaire bilatérale :

Le traitement est de préférence chirurgical avec ostéosynthèse par plaques miniaturisées vissées en raison du risque d’instabilité du segment osseux intermédiaire. 

On peut également réaliser un blocage maxillo-mandibulaire ou associer les deux procédés. 

Quelle que soit la technique utilisée, la réduction du déplacement constitue une urgence en raison du risque asphyxique lié à la glossoptose. 

(Une longue maxiplaque fixant les trois fragments est préférable par rapport à deux mini plaques sur chaque foyer).

b) Fracture bilatérale de l’angle : 

Il s'agit d'une fracture particulièrement instable, Le traitement orthopédique par blocage maxillo-mandibulaire ou ostéosynthèse par deux mini-plaques sont possibles. 

c) Fracture condylienne bilatérale : 

Le traitement primaire est orthopédique (blocage sur cale postérieure) ou chirurgical par ostéosynthèse par mini plaque. 
Il doit être rapidement complété par un traitement fonctionnel passif puis actif particulièrement important ici pour éviter une béance antérieure et les répercussions néfastes de ce type de fracture sur la cinétique articulaire.

 Fractures asymétriques :

Nécessite le plus souvent l'ostéosynthèse d'au moins l'un des foyers de fracture avec un BBM prolongé en raison de leur instabilité habituelle.

B.3/ Traitement des fractures pluri-focales

L'association de la fracture de la région symphysaire ou de la branche horizontale avec une fracture condylienne bilatérale est la plus fréquente. 

Le traitement est orthopédique et chirurgical. Une ostéosynthèse de la région symphysaire par plaques miniaturisées vissées est effectuée après mise en bon articulé et blocage intermaxillaire. 

Elle permet la levée précoce de ce blocage intermaxillaire réalisé sur cales molaires et élastiques pour aider à réduire les déplacements condyliens et la mise en route rapide de la rééducation.

B.4/ Fractures particulières selon le terrain

Fracture de l’enfant :

 Les fractures de la portion dentée sont traitées par une contention mono mandibulaire ou un BMM, cependant si la réduction est impossible une chirurgie peut être envisagée avec ostéosynthèse basse par ligature au fil d’acier afin de respecter les germes dentaires. Les fractures de la région condylienne relèvent d’un traitement fonctionnel selon la méthode décrite par Delaire et nécessitent une surveillance rapprochée et prolongée pour ne pas laisser passer une ankylose voire des troubles de croissance.

Fracture de l’édenté : 

Les fractures non déplacées relèvent d’une alimentation molle sous surveillance radio-clinique, alors que les fractures déplacées relèvent d’une ostéosynthèse par plaque. En cas de contre-indication opératoire d’ordre général, le traitement se limite à une alimentation molle puis confection d’une nouvelle prothèse dentaire. 

Fracture sur un terrain pathologique :

Chez l’épileptique non équilibré, la fracture est traitée par une ostéosynthèse stable.

Chez l’insuffisant respiratoire la gêne induite par le BMM fait préférer l’ostéosynthèse ;

Chez le sujet à risque de complications infectieuses (parodontite profonde, caries multiples, immunodépression, diabète…) Le risque de complications septiques fait préférer un traitement orthopédique à une chirurgie à foyer ouvert ;

Chez le blessé psychologiquement instable et chez le névrotique, le BMM est mal accepté ;

Sur os pathologique (processus tumoral, infectieux, dystrophique et dysplasique) le traitement immédiat repose sur le BMM car les ostéosynthèses sont pourvoyeuses de complications infectieuses.  

Conseils post opératoire 

Une alimentation liquide stricte pendant 10 jours est préconisée puis mixée 10 jours et hachée 3 semaines puis consistance normale après contrôle à 6 semaines. 

Un régime à haute teneur en énergie, calorie et en protéines est privilégié. Les repas sont fractionnés en 5 à 6 collations par jour. 

Ce type d'alimentation nécessite une surveillance pondérale. 

En cas de BBM, une pince coupante est mise à disposition du patient pour assurer la section rapide des boucles de blocage dans les situations à risque d'asphyxie : nausées et vomissements.

L'hygiène buccodentaire doit être la plus rigoureuse possible en particulier en cas de BBM. 

Le brossage régulier des dents associées aux bains de bouche et aux hydropulseurs sont recommandés après chaque prise alimentaire. 

Après la dépose des arcs un détartrage est nécessaire, la reprise du brossage complet se fait le même jour.

I/ FRACTURE MANDIBULAIRE 
EXAMEN CLINIQUE & DIAGNOSTIC

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II/ TRAITEMENT DES FRACTURES MANDIBULAIRE 
(MOYENS ET METHODES)

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